نظام التأمين الصحي المدني/صادر بمقتضى المادة (80) من قانون الصحة العامة .
المادة 1
المادة 1- يسمى هذا النظام (نظام التأمين الصحي المدني لسنة 1979)، ويعمل به من تاريخ نشره في الجريدة الرسمية.
المادة 2
المادة 2- يكون للكلمات والعبارات التالية المعاني المخصصة لها فيما يلي ما لم تدل القرينة على غير ذلك: –
الوزارة: وزارة الصحة.
الوزير: وزير الصحة.
الدائرة: اية وزارة او دائرة حكومية او مجلس او سلطة او مؤسسة او هيئة عامة تابعة للحكومة.
الموظف: كل شخص يعين بقرار من المرجع المختص في وظيفة مدرجة في نظام تشكيلات الوظائف الصادر بمقتضى قانون الميزانية
العامة للدولة او ميزانية احدى الدوائر الاخرى والبلديات بما في ذلك المستخدمون المعينون من المراجع المختصة برواتب
مقطوعة على حساب المشاريع او الامانات او ضريبة المعارف او بدل معار او مجاز دراسيا.
الفقير: كل مواطن اردني يعيل نفسه او غيره ولا يتجاوز الدخل السنوي لاسرته التي يعيش معها كوحدة اجتماعية واحدة عن
(480) دينارا، او من يتلقى مساعدة منتظمة من دائرة الشؤون الاجتماعية.
المستشفى: اي مستشفى تابع للوزارة.
المركز: اي مركز او عيادة طبية تابعة للوزارة.
الصندوق: صندوق التأمين الصحي المدني.
المعالجة: الخدمة الطبية من فحوصات سريرية ومخبرية وشعاعية ومعالجة حكمية واختصاصية وعمليات جراحية بما في ذلك الولادة
والادويه والاقامة في المستشفيات ضمن الامكانيات المتوفرة لدى الوزارة.
المادة 3
الفصل الثاني
صندوق التأمين الصحي المدني
المادة 3- ينشأ في الوزارة صندوق التأمين الصحي المدني وتكون اهدافه تأمين معالجة المشتركين والمنتفعين منهم ويكون
له ميزانية مستقلة وتتألف من الموارد التالية:-
أ- الاشتراكات.
ب- اجور المعالجة في المستشفيات والمراكز.
ج- فوائد وارباح استثمار اموال التأمين الصحي.
د- الهبات والتبرعات والاعانات التي يقرر مجلس الوزراء قبولها.
المادة 4
المادة 4- تحصل جميع الاموال المستحقة لحساب الصندوق باسم الوزارة بموجب قانون تحصيل الاموال الاميرية.
المادة 5
المادة 5- تصرف اموال الصندوق بقرار من الوزير او من ينيبه خطيا وفق موازنة الصندوق التي يعدها الوزير ويقرها مجلس
الوزراء.
المادة 6
المادة 6- تعتبر موجودات الصندوق وممتلكاته وعقاراته وملحقاته ملكا للوزارة.
المادة 7
الفصل الثالث
المشتركون والمنتفعون
المادة 7- المشتركون في الصندوق هم:-
أ- الوزراء واعضاء مجلس الامة واعضاء المجلس الوطني الاستشاري.
ب- الموظفون.
ج- الموظفون المدنيون الذين يحالون على التقاعد بعد نفاذ احكام هذا النظام.
د- العاملون في المؤسسات والهيئات العامة التي يقرر مجلس الوزراء سريان احكام هذا النظام عليها.
هـ- المتقاعدون المدنيون قبل نفاذ احكام هذا النظام بقرار من الوزير ولا يقبل طلب الاشتراك الا اذا قدم خلال سنة واحدة
من تاريخ نفاذ هذا النظام.
المادة 8
المادة 8- أ- يكون اشتراك الاشخاص المنصوص عليهم في الفقرات (أ،ب،ج،د) من المادة (7) من هذا النظام الزاميا، اما الاشخاص
المنصوص عليهم في الفقرة (هـ) منها فيكون اشتراكهم اختياريا.
ب- يكون بدل الاشتراك الشهري للمشترك 1% من مجموع راتبه وعلاواته على ان لا يقل عن نصف دينار ولا يتجاوز (3) دنانير.
ج- يقتطع بدل الاشتراك من الراتب من قبل الدائرة المختصة بالنسبة لموظفيها ووزارة المالية بالنسبة للمتقاعدين ويحول
الى الوزارة في نهاية كل شهر.
المادة 9
المادة 9- المنتفعون من الصندوق هم افراد عائلة المشترك الذين يعيلهم شرعيا ويعتمدون في امور معيشتهم عليه وهم:
أ- الابوان.
ب- الزوجة.
ج- البنات العازبات او الارامل او المطلقات.
د- الابناء الذين لم يكملوا الثامنة عشرة.
هـ- الابناء المعلولون العاجزون عن اعالة انفسهم.
و- الابناء الذين يتلقون العلم في المعاهد العليا والجامعات ما داموا طلابا او لغاية اكمالهم الخامسة والعشرين من
العمر ايهما اسبق.
ز- الاخوة والاخوات العاجزون عن اعالة انفسهم.
المادة 10
المادة 10- أ- تصدر الوزارة بطاقة تأمين صحي لغايات المعالجة لكل مشترك ومتنفع وفقير على ان تكون بطاقة الفقير سارية
المفعول لمدة سنتين من تاريخ اصدارها.
ب- كل مواطن لا يحمل بطاقة التأمين الصحي يعامل على انه قادر ويدفع اجور المعالجة كاملة.
ج- للوزير مصادرة البطاقة التي يساء استعمالها للمدة التي يراها مناسبة على ان لا تتجاوز السنة.
المادة 11
المادة 11- تلغى بطاقة التأمين الصحي في الحالات التالية:-
أ- اذا انتهت خدمة المشترك فعلى دائرته في هذه الحالة ابلاغ الوزارة خلال شهر من تركه الخدمة واعادة بطاقته وبطاقات
منتفعيه.
ب- اذا توفي المشترك وفي هذه الحالة تلغى بطاقات منتفعيه ايضا وعلى دائرته ان كان موظفا وعائلته ان كان متقاعدا ابلاغ
الوزارة بذلك خلال شهر من الوفاة واعادة بطاقته وبطاقات منتفعيه.
ج- اذا زالت صفة الفقير عن المواطن او انتهت مدة بطاقته.
المادة 12
المادة 12- اذا فقدت او تلفت بطاقة التأمين الصحي تصرف بطاقة جديدة بدلا منها مقابل دفع خمسة دنانير اردنية لحساب التأمين
الصحي.
المادة 13
المادة 13- يقدر دخل الاسرة لغايات اثبات صفة الفقير بدراسة اجتماعية صادرة عن دائرة الشؤون الاجتماعية وللوزير طلب
اعادة هذه الدراسة ويكون قراره نهائيا بعد الدراسة الثانية.
المادة 14
المادة 14- الفصل الرابع
اجور المعالجة
المادة 14- تحدد اجور المعالجة في مستشفيات الوزارة ومراكزها بقرار من مجلس الوزراء بناء على تنسيب الوزير.
المادة 15
المادة 15- أ- تقدم الوزارة المعالجة للفقير والمشترك مجانا.
ب- يعفى المنتفع من 70% من اجور المعالجة.
المادة 16
المادة 16- يعفى من اجور المعالجة للفئات والحالات التالية:-
أ- المريض المصاب بموض سار يستوجب العزل الصحي حسب اللوائح التي تصدرها الوزارة لهذا الغرض.
ب- الاشخاص المحجورون صحيا.
ج- اعطاء الامصال والمطاعيم بقصد الوقاية والمعالجة من الامراض السارية.
د- اعطاء الامصال في حالات لدغ العقرب والافعى والاسماك السامة.
هـ- معالجة الحوادث الناجمة عن الكوارث الطبيعية والتسممات الجماعية.
و- خدمات مراكز الامومة والطفولة.
ز- الامراض العقلية المزمنة.
ح- نزلاء الجمعيات الخيرية التي تقدم خدمات مجانية وذلك بقرار من الوزير.
ط- فحص طلاب البعثات او طالبي الاستخدام المحالين من قبل الدوائر التي يسري عليها احكام هذا النظام.
المادة 17
المادة 17- لا تعفى من اجور المعالجة الحوادث القضائية التالية:-
أ- الاصابات الجسمانية نتيجة الاعتداء او الحوادث المختلفة ولا تشمل الحوادث التي ليس لها شخص اخر مباشر او مسبب.
ب- حالات التسمم بالكحول والمخدرات والادوية.
ج- حالات الاعتداء الجنسي والاجهاض الجنائي.
المادة 18
الفصل الخامس
الاقامة في المستشفيات
المادة 18- أ- عند توفر الاسرة الشاغرة، تكون الاقامة في المستشفيات للمشتركين والمنتفعين على الوجه التالي:-
ا- الدرجة الاولى (غرفة ذات سرير واحد ): –
الوزراء والاعيان والنواب واعضاء المجلس الوطني الاستشاري وموظفو الدرجات الخاصة والاولى ومنتفعوهم
2- الدرجة الثانية ( غرف ذات 2 – 3 اسرة):
موظفو الصنف الاول من الدرجات الثانية فما دون ومنتفعوهم
3- الدرجة الثالثة ( غرفة ذات اكثر من ثلاثة اسرة ):
بقية المشتركين ومنتفعوهم.
ب- يعامل الموظف بالراتب المقطوع معاملة الموظف المصنف الذي يساويه في اجمال الراتب.
ج- يعامل المتقاعد نفس المعاملة التي يستحقها بتاريخ احالته على التقاعد.
المادة 19
المادة 19- أ- للموظف المشترك ومنتفعيه الاقامة في المستشفى في درجة اعلى مما يستحق عند توفرها على ان يدفع فرق اجور
الاقامة في هذه الدرجة.
ب- يحاسب مرافق المريض في المستشفى اذا كانت المرافقة بطلب من المريض او ذويه على اساس تعرفة الاقامة في الدرجة التي
يقيم فيها المريض.
المادة 20
الفصل السادس
المعالجة خارج مستشفيات الوزارة ومراكزها
المادة 20-أ- تتم معالجة المشترك او المنتفع داخل المملكة خارج المستشفيات الوزارة ومراكزها بقرار من الوزير بناء
على تنسيب اللجنة الطبية المركزية العلاجية في الحالتين التاليتين:
1- عدم توفر الاسرة الشاغرة في مستشفيات الوزارة.
2- عدم توفر المعالجة اللازمة في مستشفيات الوزارة ومراكزها.
ب- تدفع الوزارة من موازنة الصندوق عند اقرار المعالجة داخل المملكة خارج مستشفيات الوزارة ومراكزها:
1- 80% من تكاليف المعالجة للمشترك في الدرجة التي تقررها الوزارة.
2- 70% من تكاليف المعالجة للمنتفع في الدرجة التي تقررها الوزارة.
المادة 21
المادة 21- أ- اذا ادخل المشترك او المنتفع الى مستشفى غير تابع للوزارة بحالة طارئة ولقربه من مكان الاقامة او الاصابة
فعلى المريض او عائلته ان يبلغ مدير الصحة او مدير المستشفى الوزارة في المحافظة او اللواء خلال (24) ساعة من ادخال
المريض.
ب- على مدير الصحة او مدير المستشفى الايعاز بالكشف على المريض واقرار اتمام معالجته حيث هو او نقله الى مستشفى الوزارة.
ج- اذا وافق مدير الصحة او مدير المستشفى على اتمام معالجة المريض في المستشفى غير التابع للوزارة تدفع اجور المعالجة
بقرار من الوزير وفقا للنسب الواردة في الفقرة (ب) من المادة (20) من هذا النظام.
المادة 22
المادة 22- أ- تتم المعالجة خارج المملكة للمشترك فقد وبقرار من الوزير بناء على تنسيب من اللجنة الطبية العليا وذلك
في حالة عدم توفر المعالجة اللازمة داخل المملكة.
ب- تدفع الوزارة من موازنة الصندوق عند اقرار المعالجة خارج المملكة.
1- 70% من تكاليف المعالجة في الدرجة التي تقررها الوزارة.
2- 15 دينارا يوميا عن كل يوم يقضيه المريض خارج المستشفى اعتبارا من الموعد المقرر للمعالجة وذلك استكمالا للتشخيص
او المعالجة بطلب خطي من الطبيب المعالج علىان لا تتجاوز المدة التي يدفع عنها هذا المبلغ (20) يوما.
3- اجور سفر المريض بالدرجة السياحية ذهابا وايابا.
4- اجور سفر مرافق المريض بالدرجة السياحية ذهابا ايابا اذا قررت اللجنة الطبية العليا ضرورة وجود مرافق على ان لا
تدفع للمرافق اية نفقات اخرى.
ج- للوزير صرف سلفة للمشترك من موازنة الصندوق عند اقرار معالجته خارج المملكة.
المادة 23
المادة 23- أ- اذا احتاج المشترك الموفد في مهمة رسمية او بعثة او دورة تدريبية خارج المملكة لمعالجة طارئة فعلية اعلام
اقرب بعثة دبلوماسية اردنية او اي مرجع يرى مصالح الاردنيين في ذلك البلد لاعلام الوزارة بالحالة الطارئة برقيا ،
وان يقدم لها التقرير الطبي اللازم مرفقا بفواتير المعالجة لتقوم بتصديقها.
ب- اذا لم تتوفر الجهة الدبلوماسية المذكورة في الفقرة السابقة على الموظف ارسال برقية الى الوزارة يشير فيها الى
الحالة الطارئة وارسال او احضار التقرير الطبي وفواتير المعالجة مصدقة من السلطة الصحية المختصة هناك الى دائرته لتقوم
الاخيرة بتحويلها الى الوزارة.
ج- تقوم الوزارة في كلتا الحالتين السابقتين بعرض التقرير الطبي والفواتير المرفقة به على اللجنة الطبية العليا لدراستها
فأذا اقرت اللجنة ان الحالة كانت طارئة ودققت الفواتير دفعت للمشترك النفقات وفقا لاحكام هذا النظام.
المادة 24
المادة 24- مع مراعاة احكام المادتين (21 و 22) من هذا النظام لا تدفع من الصندوق اية نفقات اذا لم تؤخذ موافقة مسبقه
على المعالجة خارج مستشفيات الوزارة.
المادة 25
المادة 25 – لا يجوز ان يتم الصرف على معالجة المشتركين او المنتفعين خارج المستشفيات الوزارة ومراكزها الا وفق احكام
هذا النظام.
المادة 26
المادة 26- يعالج موظفو السلك الدبلوماسي الاردني في الخارج وفقا للانظمة والتعليمات الخاصة بهم ومن المخصصات المرصودة
لهذه الغاية.
المادة 27
الفصل السابع
احكام عامة
المادة 27- اذا توفي الموظف المشترك بسبب الوظيفة الرسمية تعالج عائلته مجانا حسب احكام هذا النظام ما دامت شروط المنتفعين
متوفرة فيهم.
المادة 28
المادة 28- للوزير بموافقة مجلس الوزاره عقد اتفاقيات مع الشركات والهيئات والمؤسسات التي لا تسري احكام هذا النظام
على العاملين فيها للاستفادة من خدمات التأمين الصحي بالاشتراكات والاجور التي يتفق عليها ، وفي هذه الحالة يصبح
اشتراك جميع العاملين الزاميا.
المادة 29
المادة 29- للوزير ان يتعاقد مع ادارة اي مستشفى او طبيب على تقديم المعالجة للمشتركين والمنتفعين وفقا للاجور التي
يتفق عليها.
المادة 30
المادة 30- تعتبر الاشتراكات المستوفاة من المشتركين بموجب النظام رقم 28 لسنة 1973 وتعديلاته على اساس ان العلاوة
الموحدة علاوة فنية على انها اشتراكات صحيحة ولا يطالب بردها.
المادة 31
المادة 31- يصدر الوزير التعليمات اللازمة لتطبيق احكام هذا النظام.
المادة 32
المادة 32- يلغى هذا النظام:-
أ- نظام التأمين الصحي رقم 28 لسنة 1973 وتعديلاته.
ب- نظام المعالجة خارج مراكز ومستشفيات الحكومة رقم 27 لسنة 1971 وتعديلاته.
ج- اي نظام الى المدى الذي يتعارض مع احكامه.